門特、門慢指醫保中的門診特殊病種和門診慢性病種，是針對需長期門診治療、費用較高疾病推出的報銷政策，患者通過備案后，可享受更高比例的門診費用報銷，減輕經濟負擔。
①門慢特病包括哪些病種？
以下是常見的可享受門診慢特病待遇的疾病類別及示例（具體以當地醫保目錄為準）：
一、常見慢性病（門診慢性病）
高血壓合并并發癥
如高血壓Ⅲ級（極高危）、合并心腦腎損害等。
糖尿病合并并發癥
糖尿病伴腎病、視網膜病變、周圍神經病變等。
心腦血管疾病
冠心病（心肌梗死、心絞痛）、腦卒中后遺癥、慢性心力衰竭等。
呼吸系統疾病
慢性阻塞性肺病（COPD）、支氣管哮喘、慢性肺源性心臟病等。
其他慢性病
肝硬化（代償期或失代償期）、慢性腎功能不全（非透析階段）、類風濕關節炎、系統性紅斑狼瘡等。
二、特殊疾病（門診特殊病）
惡性腫瘤
肺癌、乳腺癌、肝癌、白血病等，涵蓋放化療、靶向治療、免疫治療等費用。
嚴重精神障礙
精神分裂癥、雙相情感障礙、癲癇等，需長期服藥控制。
終末期腎病
尿毒癥透析治療（血液透析、腹膜透析）及器官移植術后抗排異治療。
罕見病
漸凍癥（ALS）、戈謝病、脊髓性肌萎縮癥（SMA）、苯丙酮尿癥等，部分特效藥已納入醫保。
傳染性疾病
結核病（含耐藥結核）、艾滋病、慢性肝炎（乙肝、丙肝）等。
其他特殊疾病
血友病、重癥肌無力、多發性硬化癥、風濕免疫性疾病（如系統性硬化癥）等。
三、兒童專項疾病
先天性疾病
先天性心臟病、唇腭裂、白血病、血友病等。
遺傳代謝病
如苯丙酮尿癥、甲基丙二酸血癥等。
各地的門診慢特病病種目錄并不一樣，也不會一成不變。同時各地對于每種疾病都有嚴格的認定標準，比如某地規定高血壓需要有高血壓病史引起的心、腦、腎、主動脈并發癥之一才符合認定條件，并不是所有的高血壓都可以哦。
大家如果想知道某個病在不在門診慢特病目錄，是否符合認定標準，可以咨詢當地醫保經辦機構。
②門診慢特病認定怎么辦理呢？
門診慢特病資格認定的方式主要包括以下幾種：
一、線上辦理：
參保人可通過相關的公眾號或其他線上平臺，在線提交門診慢特病的申辦材料，并可隨時查詢辦理進度及辦理結果。
二、定點醫院辦理：
對于申辦如惡性腫瘤門診治療、尿毒癥透析治療等特定病種的，可直接到指定的醫院即時辦理。需注意，各醫院僅辦理定點在本院的門診慢特病。
三、醫保工作站辦理：
參保人可選擇就近的醫保工作站進行辦理。
四、醫保經辦機構辦理：
此外，參保人也可選擇到就近的醫保經辦機構進行辦理。
在申報醫療保險門診慢性病時，需提供以下材料：
近期一寸照片2張；
近三年門診病歷原件；
近次住院的出院記錄；
近次住院病歷復印件；
近三年檢查和生化檢測結果原件；
醫療保險證、身份證。
辦理了門診慢特病醫療資格的參保人，能享受相應的醫保待遇，具體待遇標準根據地區和政策有所不同，但通常會包括一定的起付線、報銷比例和最高支付限額等規定。
總的來說，門診慢特病資格認定的方式靈活多樣，可根據個人情況選擇最便捷的辦理途徑。在辦理過程中，確保提供完整、真實的申報材料是順利獲得資格認定的關鍵。
③門診慢特病報銷流程
一、確保已經辦理報銷資格認定
門診慢特病報銷前，需要確保已經通過了相關的報銷資格認定。這一認定通常由醫療保險基金會、當地衛生部門或相關機構進行，具體流程可能因地區而異。認定通過后，患者即可享受門診慢特病的報銷政策。
二、保存相關發票和明細
患者在門診就醫過程中，應妥善保存好門診發票、處方明細等相關材料。這些材料是后續報銷的重要依據，務必確保完整無誤。
三、前往指定機構進行報銷
持相關證件和發票前往醫院的醫保窗口進行報銷。在前往報銷前，建議提前咨詢醫院醫保窗口的工作人員，了解具體的報銷流程和所需材料，以確保報銷的順利進行。
也可以選擇前往當地的社保中心、醫療保險基金會或其他相關機構進行報銷。同樣，在前往之前應提前咨詢相關機構的工作人員，了解報銷的具體要求和流程。
四、注意報銷比例和上限
不同的慢病、特病有不同的報銷比例和上限，具體的報銷標準應根據當地政策來確定。因此，在進行門診報銷時，務必了解清楚自己所患疾病的報銷比例和上限，以避免因不了解政策而造成的不必要的麻煩。
總的來說，門診慢特病申報成功后的報銷流程包括辦理報銷資格認定、保存相關發票和明細、前往指定機構進行報銷以及注意報銷比例和上限等步驟。具體操作時，應根據當地政策和實際情況進行靈活調整。如有疑問，建議及時咨詢當地醫保局或社保中心的工作人員。
④門診慢特病可以跨省直接結算嗎？
參保人員辦理門診慢特病病種待遇資格認定后，再辦理跨省異地就醫備案手續，在已開通相應門診慢特病跨省異地就醫直接結算的定點醫療機構就可以醫保直接結算。
跨省門診慢特病結算開通地區及定點醫療機構信息，可通過國家醫保服務平臺APP，或國家異地就醫備案微信小程序或國家醫保局微信公眾號實時查詢。
參保人完成異地就醫備案后，可以登錄國家醫保服務平臺APP或微信小程序，在“異地備案”服務專區，查詢服務下的“異地就醫更多查詢”，選擇“門慢特資格”，查詢自己的門診慢特病資格認定信息，以及按照參保地要求選擇的門診慢特病就診的定點醫療機構信息。
⑤哪些門診慢特病相關治療費用能夠跨省直接結算？
目前，全國住院費用跨省直接結算穩定運行，在普通門診費用跨省直接結算統籌地區全覆蓋的基礎上，全國所有統籌地區實現了高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療等5種門診慢特病相關治療費用的跨省直接結算。
注：目前本院已開通跨省異地門診-門慢特病(糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺炎、類風濕關節炎、冠心病、強直性脊柱炎)就醫直接結算。
⑤門診慢特病報銷比例與限額
報銷比例：普遍高于普通門診，例如部分城市門特報銷比例可達80%-90%，普通門診僅50%-60%。
年度限額：根據病種不同設置上限，例如惡性腫瘤可能不設限額，高血壓合并癥可能限額5000元/年。
異地就醫：需提前辦理異地就醫備案，報銷比例可能低于參保地。
⑥哪些門診費用暫時不能直接結算？怎么辦？
考慮到普通門診和門診慢特病報銷水平一般不同，為了避免影響參保人待遇水平，減少定點醫療機構反復退費重結的事務性負擔，以下兩種情況仍然需要參保人回參保地手工報銷：
一是如果本次就醫定點醫療機構沒有開通門診慢特病相關治療費用跨省直接結算服務，所有門診慢特病相關治療費用都不能實現跨省直接結算，注意不要按照普通門診費用跨省直接結算，需按參保地規定在定點醫療機構全額自費結算后，回參保地手工報銷。
二是如果本次就醫的定點醫療機構開通了門診慢特病相關治療費用跨省直接結算，但是參保人的門診慢特病不屬于高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療，發生的醫療費用也不能實現門診慢特病相關治療費用跨省直接結算，注意也不要按照普通門診費用跨省直接結算，需按參保地規定在定點醫療機構全額自費結算后，回參保地手工報銷。跨省異地就醫參保人一定要通過國家醫保服務平臺APP查詢自己的門診慢特病資格認定信息，對自己能夠享受的門診待遇了解清楚。
(文章來源：39健康等網絡健康科普平臺)
